MÉDICOS ... EM CASO DE PACIENTE PEDÓFILO - por mєпiпลmล´.cσm

Diretor clínico enviou ao Cremesp, para conhecimento e análise, parecer
de Comissão de Bioética que defende a obrigação do médico de quebrar o
sigilo quando tem conhecimento da prática de pedofilia por seu paciente.

O Cremesp divergiu do parecer e considerou que a autonomia do médico nesta circunstância deve prevalecer.

A quebra do segredo profissional, com a comunicação do caso à
autoridade competente, deve ocorrer por justa causa, não dever legal,
após a avaliação clínica de cada situação em particular.

Antecedentes


O parecer da Comissão de Bioética teve por base pacientes com
diagnóstico de pedofilia — F65.4, da 10a. edição da Classificação
Internacional das Doenças (CID 10).

Os pacientes encontravam-se em atendimento psiquiátrico e psicoterápico.

Depois de definir o que é pedofilia, mencionar o Art. 102 do Código de
Ética Médica e tecer comentários éticos e filosóficos a respeito do
assunto, a Comissão de Bioética assinalou as seguintes conclusões:

1. Diante de um caso concreto de prática pedófila, por dever

legal o médico e a equipe multidisciplinar, por intermédio da
instituição a que pertençam, são obrigados a comunicar o fato à Vara da
Infância e da Juventude.

2. No caso de fatos pretéritos, meras conjecturas ou fantasias, do ponto de vista ético não se deve quebrar o sigilo profissional.


3. Os serviços que prestam assistência médica aos portadores do

diagnóstico de pedofilia devem informar a seus clientes os dispositivos
pertinentes do Estatuto da Criança e do Adolescente.

4. A Universidade que se dedica ao estudo dessas condições deve

abrir canais de diálogo com representantes da sociedade civil, pois o
avanço do conhecimento na área, permitindo melhores e mais eficazes
tratamentos dessa condição, diminuirá a taxa anual de crianças
molestadas sexualmente por adultos, o que certamente é do interesse de
toda a sociedade.

Parecer


Após manifestação do Departamento Jurídico do Cremesp, que aborda a
Constituição Federal, o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Código
Penal, o Cremesp formulou o seguinte parecer:

1º)
A pedofilia dispõe de duplo status.

Ela é, ao mesmo tempo, diagnóstico médico, e como tal uma entidade nosológica, e um delito.

Seu reconhecimento como distúrbio mental internacionalmente aceito
implica a admissão que a vontade do sujeito pedófilo está comprometida,
ao menos em relação ao seu comportamento sexual.

2º) A quebra de sigilo nos casos de paciente pedófilo não pode ser entendida como dever legal.


Os artigos do ECA usados no parecer da Comissão de Bioética para
justificar o dever legal, no entendimento do Departamento Jurídico
desta Casa se aplicariam ao médico que assiste à criança ou ao
adolescente, não ao que cuida do pedófilo.

3º) O rompimento do segredo no caso de paciente pedófilo deve ser considerado uma faculdade do médico, não uma obrigação.


A autonomia do médico deve prevalecer nesta circunstância.

Pode ser admitido como justa causa em casos particulares, conforme estabelece o Art. 102 do CEM.

4º) A opção pela quebra do sigilo, mediante comunicação à Vara

da Infância e da Juventude, deve levar em conta as características
clínicas do paciente.

Os seguintes parâmetros, entre outros, são propostos:

a) O sexo e a condição psíquica do pedófilo; sua história

pregressa; a presença de outro distúrbio mental associado à pedofilia;
as características do relacionamento sexual com a criança ou
adolescente; a avaliação da periculosidade do paciente; seu real
interesse na cura da condição; o tipo e gravidade do prejuízo
infringido à criança ou ao adolescente.

b) A seu critério, o médico pode submeter sua decisão à Comissão de Ética Médica da instituição a que estiver vinculado.


Ou pedir parecer de outro colega, registrado no prontuário médico do
paciente pedófilo, buscando não assumir sozinho a responsabilidade da
comunicação.

c) Tentar, caso seja viável, alertar parentes ou o responsável

legal pela criança ou adolescente, antes de notificar a autoridade
competente.

d)
Esforçar-se para que a comunicação à autoridade não
enseje a interrupção do processo terapêutico, mas corresponda a uma
etapa do mesmo.

e) Buscar, na medida do possível, que a criança ou adolescente envolvido seja também assistido pela equipe terapêutica.



5º) O conceito de pedofilia precisa ser aprimorado, procurando distinguir delito e distúrbio mental.


Neste sentido, a contribuição de trabalhos como o Projeto Sexualidade
do Instituto de Psiquiatria da Fmusp se reveste de grande relevância.



Consulta nº 51.676/03

Assunto:


Obrigatoriedade de quebra de sigilo quando o médico tem conhecimento de
pratica de pedofilia por seu paciente; quais instituições devem ser
comunicadas, e se o sigilo pode ser quebrado em casos em que existe
somente o risco de violência ou de abuso sexual do menor.

Relator: Conselheiro Luiz Carlos Aiex Alves.

Ementa:


O consulente encaminhou para análise parecer da Comissão de Bioética do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo que propõe a obrigatoriedade do médico, por dever legal, de
quebrar o sigilo quando tem conhecimento da prática de pedofilia por
seu paciente.

Foi avaliado que a quebra do segredo profissional nesta circunstância pode ocorrer por justa causa, mas não por dever legal.

A autonomia do médico deve prevalecer.

Os casos de quebra de sigilo precisam ser avaliados individualmente,
levando-se em conta as características do quadro clínico do paciente
pedófilo.

O Diretor Clínico de um hospital encaminhou ao Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo, para conhecimento e análise, parecer
da Comissão de Bioética que defende a obrigação do médico de quebrar o
sigilo quando tem conhecimento da prática de pedofilia por seu paciente.

O parecer tem por base pacientes com diagnóstico de Pedofilia - F65.4,
da 10a. edição da Classificação Internacional das Doenças (CID 10).

Os pacientes encontram-se em atendimento psiquiátrico e psicoterápico.

Na solicitação, quatro quesitos foram formulados:

1. Qual deve ser a postura ética do médico diante da queixa da prática e/ou fantasia pedófila?


2. Quais e quando as entidades ou instituições devem ser comunicadas?


3. Antes de iniciar o tratamento, deve o médico alertar o

paciente que ele poderá quebrar o sigilo médico caso saiba da prática
de pedofilia?

4. O sigilo médico deve ser quebrado nos casos em que existe somente "risco" de violência ou abuso sexual do menor?


A seguir apresentamos um resumo do referido parecer.

Síntese do Parecer da Comissão de Bioética da instituição

O parecer se inicia com a definição do diagnóstico de pedofilia da CID
10: Preferência sexual por crianças, quer se tratem de meninos, meninas
ou de crianças de um ou do outro sexo, geralmente pré-púberes ou no
início da puberdade.

A seguir estabelece uma distinção entre pacientes que apresentam
somente fantasias com atividade pedófila, e a situação em que existe de
fato ato sexual envolvendo criança.

Entende que no caso de pessoas que apresentem só fantasias, sem que
estas sejam colocada em prática e "especialmente se este fato incomoda
o paciente", é possível que "não se trate de pedofilia, mas sim de
sintoma pertencente ao espectro do transtorno obsessivo compulsivo".

Já no caso da existência de atos sexuais, o documento observa que o
sistema legal brasileiro possui diversos dispositivos que protegem a
criança.

Cita especificamente o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), em seus artigos 17 e 18:

Artigo 17- O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da
integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente,
abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos
valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.

Artigo 18- É dever de todos velar pela dignidade da criança e do
adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano,
violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.

Assinala que o último artigo inclui "os médicos e demais profissionais de saúde".

Em seguida, o parecerista indaga se caberia a quebra de sigilo no caso
do médico saber que seu paciente está praticando pedofilia - para
"impedir o sofrimento de uma criança indefesa".

Menciona o Artigo 102 do Código de Ética Médica, que veda ao médico:

É vedado ao médico:


Artigo 102- Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do
exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou
autorização expressa do paciente.

Afirma que a quebra do sigilo estaria justificada quer se aborde a
ética pelo prisma teleológico, ou das conseqüências, quer pelo prisma
deontológico, como o sistema kantiano do imperativo categórico.

Diz que a manutenção do segredo "prejudica um bem maior em termos
sociais", uma vez que a sociedade prioriza a proteção da criança, que
não tem defesa ante esta prática.

Também é um imperativo categórico "tomar providências para proteger um indefeso".

E mais:


"Não agir para impedir uma ação condenável, além de falha ética, pode ser considerado cumplicidade ou omissão de socorro".

Deste modo, o parecer propugna que tanto do ponto de vista do dever
legal, como da justa causa, a quebra do sigilo não conflita com o
Artigo 102 do Código de Ética Médica.

Salienta, no entanto, que a sua quebra só se justifica na presença de
um caso concreto, sendo a comunicação de meras suspeitas -
"posteriormente elucidadas como precipitadas ou inverídicas" -, além de
ser quebra da ética, sujeita o denunciante a processo por "denunciação
caluniosa".

Traça um paralelo com o parecer do Cremesp "AIDS e Ética Médica", de 03.05.88.

Este defende a quebra de sigilo "no caso dos contactantes sexuais de
pacientes contaminados com doenças sexualmente transmissíveis que se
recusam a alertar seus parceiros sexuais". (Na realidade, o documento
diz respeito apenas a paciente infectado com o vírus HIV, não com
doença sexualmente transmissível de modo geral.)

No tocante a quem deve o médico comunicar, o parecer assinala que,
segundo o Artigo 245 do ECA, é a Vara da Infância e Juventude.

O documento ainda discorre que para deter o crescimento anual de
crianças pré-púberes molestadas por portadores de pedofilia, é preciso
descobrir "tratamentos eficazes para esta condição".

Neste sentido, destaca o papel da Universidade: "O que se sabe de
científico é muito insuficiente e permanecerá assim se a Universidade
não puder estudar o assunto".

Propõe a formulação de dispositivo legal determinando que o pedófilo se
submeta, em vez de detenção, a tratamento especializado - cujo abandono
seria comunicado ao Ministério Público.

Isso ocorreria "sem prejuízo do dever legal dos profissionais de notificar eventual caso concreto de prática pedófila".

As conclusões da Comissão de Bioética são as seguintes:

1. Diante de um caso concreto de prática pedófila, por dever

legal, o médico e a equipe multidisciplinar, por intermédio da
instituição a que pertençam, são obrigados a comunicar o fato à Vara da
Infância e da Juventude.

2. No caso de fatos pretéritos, meras conjecturas ou fantasias, do ponto de vista ético não se deve quebrar o sigilo profissional.


3. Os serviços que prestam assistência médica aos portadores do

diagnóstico de pedofilia devem informar a seus clientes os dispositivos
pertinentes do Estatuto da Criança e do Adolescente.

4. A Universidade que se dedica ao estudo destas condições deve

abrir canais de diálogo com representantes da sociedade civil, pois que
o avanço do conhecimento na área, permitindo melhores e mais eficazes
tratamentos desta condição, diminuirá a taxa anual de crianças
molestadas sexualmente por adultos, o que certamente é do interesse de
toda a Sociedade.

Manifestação do Departamento Jurídico do Cremesp

O parecer da Comissão de Bioética da FMUSP foi comentado pelo
Departamento Jurídico do CREMESP, por meio do parecer no. 47/04 - DEJ.

A seguir uma síntese da posição do Departamento Jurídico:

a) O Artigo 227 da Constituição Federal preceitua que a criança é prioridade absoluta da Nação.


b) O ECA (Lei 8.069, de 13.07.90), dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente.


Diz seu artigo 5o:

Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de
negligência, exploração, violência, crueldade e opressão, punindo na
forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos
fundamentais.

Já o artigo 13 do ECA estabelece: Os casos de suspeita ou confirmação
de maus tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente
comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo
de outras providências legais.

Portanto, deve-se comunicar à Vara da Infância e Juventude não só
quando se tem um caso concreto, mas também quando há suspeita de
violência contra a criança ou adolescente

Assim, o médico que comunicar a mera suspeita estará cumprindo seu dever legal.

Não pratica o crime de denunciação caluniosa.

c) A não comunicação enseja infração administrativa, de acordo com o Art. 245 do ECA:


Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de
atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de
comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento,
envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou
adolescente.

Pena: multa de três a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

Há que se notar, entretanto, que o sujeito ativo desta infração, isto
é, aquele que poderá cometê-la, é o médico que assista à criança ou ao
adolescente - além do professor, do responsável pelo estabelecimento
que pode ser de saúde, de ensino fundamental, pré escolar ou creche.

Logo, no caso de pedofilia, o médico estará assistindo ao paciente
pedófilo, não à criança ou ao adolescente. Desta forma, este artigo não
se aplica a este médico.

d) Há também a questão legal do sigilo profissional.

O médico que relatar a prática de pedofilia cometida por seu paciente à
autoridade competente pode violar o segredo profissional - art. 154 do
Código Penal.

Dispõe este artigo que:

Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência em razão de
função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa
produzir dano a outrem. Pena: detenção, de três meses a um ano, ou
multa.

De acordo com este artigo, estará o médico cometendo o crime de
violação de segredo médico. Esta posição, todavia, não é pacífica, uma
vez que o Supremo Tribunal Federal já decidiu que o sigilo não é
absoluto, dependendo do caso concreto.

e) Por outro lado, o médico que não comunicar à autoridade não

pratica contravenção penal com base no art. 66, inciso II, da Lei das
Contravenções Penais (Decreto-Lei 3.688/41).

Dispõe este artigo 66, inciso II, que:

Deixar de comunicar à autoridade competente:

II - crime de ação pública, de que teve conhecimento no

exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação
penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o
cliente a procedimento criminal: Pena - multa.

No caso de pedofilia, que nada mais é do que o crime de atentado
violento ao pudor (art.214 do Código Penal), em regra, somente se
procede mediante queixa, procedendo-se mediante ação penal pública
incondicionada se o crime é cometido com abuso de pátrio poder, ou da
qualidade de padrasto, tutor ou curador; ou se a vítima ou seus pais
não tiverem condições de prover as despesas do processo.

Assim, o médico que deixa de comunicar a ocorrência de pedofilia não
incidirá no art. 66, inc. II da Lei das Contravenções Penais por dois
motivos:

(1) porque nestes tipos de crimes de atentado violento ao pudor

a ação penal é privada, logo, não é ação penal pública incondicionada,
como aduz este inciso; e

(2) a comunicação do crime irá expor seu paciente a processo criminal.


E, se o caso se amoldar à exceção, isto é, se o crime de atentado ao
pudor proceder mediante ação penal pública incondicionada, também neste
caso não irá o médico incidir no inc. II do art. 66 da Lei das
Contravenções Penais, pois a comunicação do crime exporá seu paciente a
processo criminal.

f) No parecer "AIDS e Ética Médica", que preceitua a revelação

pelo facultativo do sigilo referente à infecção pelo HIV, contra a
vontade do paciente, há que se destacar que a comunicação é feita aos
comunicantes sexuais ou membros de grupos de uso de drogas endovenosas.

Não à autoridade competente.

Não expõe o indivíduo à ação penal.

PARECER


Na elaboração deste parecer foi levado em consideração, além das
ponderações acima mencionadas, sugestões oriundas do debate havido
quando a questão foi apresentada, em mesa redonda, no XXII Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, em outubro de 2004.

O parecer também foi debatido e referendado na Câmara Técnica de Saúde Mental do Cremesp.

São estes os seus termos:

1. A pedofilia dispõe de duplo status.


Ela é ao mesmo tempo diagnóstico médico, e como tal uma entidade nosológica, e um delito.

Seu reconhecimento como distúrbio mental internacionalmente aceito
implica a admissão que a vontade do sujeito pedófilo está comprometida,
ao menos em relação ao seu comportamento sexual.

2. A quebra de sigilo nos casos de paciente pedófilo não pode ser entendida como dever legal.


O artigo 245 do ECA, usado pela Comissão de Bioética da FMUSP para
justificar o dever legal da comunicação à autoridade competente, no
entendimento do Departamento Jurídico desta Casa se aplica ao médico
que assiste à criança ou ao adolescente, não ao que cuida do paciente
pedófilo.

3. O rompimento do segredo no caso de paciente pedófilo deve ser considerado uma faculdade do médico, não uma obrigação.


A autonomia do médico deve prevalecer nesta circunstância.

Pode ser admitido como justa causa em casos particulares, conforme estabelece o Artigo 102 do CEM.

4. A opção pela quebra do sigilo, mediante comunicação à Vara da

Infância e da Juventude, deve levar em conta as características
clínicas do paciente. Propomos os seguintes parâmetros, entre outros:

a) O sexo e a condição psíquica do pedófilo; sua história

pregressa; a presença de outro distúrbio mental associado à pedofilia;
as características do relacionamento sexual com a criança ou
adolescente; a avaliação da periculosidade do paciente; seu real
interesse na cura da condição; o tipo e gravidade do prejuízo
infringido à criança ou ao adolescente.

b) A seu critério, o médico pode submeter sua decisão à comissão de ética médica da instituição a que estiver vinculado.


Ou pedir o parecer de outro colega - registrando-o no prontuário médico
-, buscando não assumir sozinho a responsabilidade da comunicação.

c)
Tentar, caso seja viável, alertar parentes ou o
responsável legal pela criança ou adolescente, antes de notificar à
autoridade competente.

d) Esforçar-se para que a comunicação à autoridade não enseja a

interrupção do processo terapêutico, mas corresponda a uma etapa do
mesmo.

e) Buscar, na medida do possível, que a criança ou adolescente envolvido seja também assistido pela equipe terapêutica.


5. O conceito de pedofilia precisa ser aprimorado, procurando

distinguir delito e distúrbio mental. Neste sentido, a contribuição de
trabalhos como o Projeto Sexualidade do Instituto de Psiquiatria da
FMUSP se reveste de grande relevância.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Luiz Carlos Aiex Alves

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