SINDROME DA CRIANÇA ESPANCADA

[ORÁCULO DO DELFUS]

Ñ É SOMENTE O CRIME D PEDOFILIA Q RONDA E ASSOMBRA NOSSAS CRIANÇAS.

EXISTEM CRIANÇAS Q SOFREM MAUS TRATOS D TODAS AS FORMAS; Ñ SOMENTE POR BABÁS MAS SIM PELOS PRÓPRIOS PAIS E PARENTES.

CLIQUE NOS VÍDEOS

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E O MAIS RECENTE CASO; D 10/02/10 Ñ RARO OU PIOR Q ACONTECE DTR DO NOSSO PAÍS.

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03/02 - 09:00 - BBC Brasil

A polícia de Brownsville, no Texas, prendeu um casal que manteve a filha de 12 anos presa dentro de um armário por quase um ano.

Segundo o jornal local The Brownsville Herald, citando informações da polícia, a garota só era autorizada a deixar o cubículo para ir à escola e ao banheiro e, eventualmente, para se alimentar.

Alfredo e Leticia Ines, padrasto e mãe da vítima, foram indiciados no sábado por agressão à criança e retenção ilegal em cárcere privado. Segundo eles, a menina era mantida presa no armário para que não roubasse comida da geladeira.

Quando foi salva pela polícia, a garota, cujo nome não foi divulgado, estava desnutrida. Ela está agora sob cuidados de assistentes sociais.

A vida num armário

A garota passou os últimos doze meses entre a escola e o armário em que vivia. Seus pais não permitiam que ela assistisse televisão nem que brincasse com seus três irmãos de 11, 13 e 17 anos, que aparentemente não sofreram abuso similar.

A menina dormia em um amontoado de cobertas sobre o chão de cimento, relatou o jornal local com base em fotos da polícia.

No espaço, foram encontrados uma foto da Virgem de Guadalupe, um velho caderno amarelo e um balde branco.

Segundo a emissora texana de TV KRGV, era nesse balde que a menina urinava durante a noite. Ela era forçada a lavá-lo de manhã, antes de ir à escola.

Como no cubículo não havia iluminação, ela fazia sua lição de casa se aproveitando da luz que entrava pelas frestas do armário. Nas paredes, a polícia encontrou rabiscos e desenhos de estrelas feitos pela garota.

Quando foi salva, de tão desnutrida que estava, a menina aparentava ter apenas 8 ou 9 anos, e não os 12 que de fato tem. Além disso, ela estava dois anos atrasada na escola.

Salvamento

Em entrevista ao KRGV, a vizinha Cynthia Santiago contou que só descobriu o que estava acontecendo depois que a polícia a salvou.

A garota só foi descoberta porque um de seus irmãos denunciou os abusos na escola.

"Todos na casa sabiam o que estava ocorrendo, mas as crianças, por medo, mantiveram o segredo", informou a porta-voz da polícia local Jimmy Manrrique ao The Brownsville Herald.

Quando um deles resolveu falar, uma investigação foi aberta pelo serviço local de proteção à criança.

O órgão e os policiais querem saber agora porque somente a menina sofria torturas na casa e porque a escola não notou nada de estranho com ela.

Enquanto isso, os pais foram presos sob fiança de US$ 275 mil, a menina levada para a assistência social e seus irmãos para casa de parentes.

LEIA A MATÉRIA DA SINDROME DA CRIANÇA ESPANCADA

Os autores apresentam um caso de síndrome da criança espancada.

Discutem a patologia com suas peculiaridades, dando enfoque aos aspectos jurídicos e à importância de seu diagnóstico com busca exaustiva, valorizando desta forma a relação entre todas as partes envolvidas, o que pode culminar com o alívio de dor, a diminuição de sofrimento e até mesmo o salvamento de uma vida.

INTRODUÇÃO

A síndrome da criança espancada é reconhecida como aquela em que a criança é vítima de deliberado trauma físico não acidental provocado por uma ou mais pessoas responsáveis por seu cuidado(4,5,9).

A Associação Humanitária Americana em trabalhos realizados por Rheingold mostrou que existem nos EUA cerca de 10.000 crianças nessa situação e que a incidência tende a aumentar; 55% das vítimas apresentam idade inferior a 4 anos.

Os pais isoladamente ou em conjunto são responsáveis por 75% dos casos e, em estudos conduzidos por Kempe, as crianças apresentavam quadro de lesões diversas, causadas por diferentes tipos de golpes, injúrias e traumatismos, determinando a morte em 25% dos casos(4).

No Brasil, de acordo com Uchôa, em 1994, cerca de 750 crianças sofreram violência em casa por hora, 110 foram vitimadas por espancamento e morreram, somente em São Paulo( 7).

O objetivo deste trabalho é alertar a sociedade, todos os que trabalham com crianças e principalmente os médicos que atendem em pronto-socorro, que este mal existe com considerável incidência e que, a partir da suspeita, a denúncia sempre deve ser feita aos órgãos responsáveis, sob pena de responsabilidade de omissão; os possíveis agressores devem ser investigados e, com a confirmação, punidos; a criança, liberta e protegida dos maus tratos, que poderiam trazer prejuízos
físicos, psicológicos, morais e até mesmo a morte.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

I.L.S., 1 ano e 4 meses, masculino, deu entrada no período noturno, no plantão do Pronto-Socorro do Hospital Cemil, aos 10 minutos da madrugada de segunda-feira, dia 18.03.1996, acompanhado pela mãe.

A história clínica referida era de que a criança ao descer o primeiro degrau de uma escada, no interior de sua casa, sofreu queda, evoluindo com dor e deformidade em coxa esquerda.

Ao ser realizado o exame clínico do menor, observaram-se: hematomas múltiplos na
face, orelhas e abdome; queimadura de primeiro grau no hálux esquerdo; sonolência e irritabilidade; deformidade com crepitação em terço médio da coxa esquerda.

Tornou-se evidente a necessidade de avaliar os pais, com a suspeita iminente do diagnóstico da síndrome da criança espancada.

Tratava-se de filho adotivo, o pai, trabalhador rural, permanecendo a maior parte do tempo fora de casa, sendo o contato com a mãe permanente.

[ORÁCULO DO DELFUS]

CASO RESCENTE: 10/11/209 \/

BEBE 7 MESES BRAÇOS E PERNAS FRATURADOS PÉ QUEIMADO TRAUMATISMO CRÂNIANO

MÃE DA CRIANÇA Ñ MOSTRA A CARA Ñ DILVULGA NOME Ñ SOCORRE CRIANÇA

JACKSON NEVES MIRANDA PADRASTRO ACUSADO MOSTRA A CARA E DIZ " SE DIZEM Q EU FIZ TD ISTO, ENTÃO EU FIZ ... " QUEM MALTROU A CRIANÇA? SERÁ SEMPRE UM ÍNCÔGNITA; Á NÓS E PRINCIPALMENTE À QUEM SOFREU OS MAUS TRATOS. INDICADORES D MARCAS D MAUS TRATOS \/

VERÍDICAS \/ ESPANCAMENTOS \/

QUEIMADURAS \/

DENUNCIE! MAUS TRATOS TB É CRIME!

[ORÁCULO DO DELFUS]

CONCLUSÃO

A freqüência dos maus-tratos à criança é muito grande e o diagnóstico, freqüentemente não realizado, simplesmente, por não se valorizarem dados simplistas, tais como: fraturas em crianças com menos de 4 anos, a associação com outras lesões de pele e tecido celular subcutâneo, criança subnutrida e, principalmente, a presença de fraturas em diferentes fases de consolidação.

O não diagnóstico implica a possibilidade de que essa criança volte a ser maltratada, com percentual considerável de risco de vida, ocorrendo por vezes a morte, principalmente por traumatismo craniencefálico.

A procura da referida síndrome por parte do médico deve ser exaustiva.

Quando houver a suspeita, a denúncia deverá ser formulada, para que medidas de ordem judicial sejam tomadas.

O resultado final sempre será o bem-estar da criança e a valorização da relação entre as partes envolvidas.

REFERÊNCIAS
1. Budenz, D.L., Farber, M.G., Mirchandani, H.G. et al: Ophthalmology 101:
559-565, 1994.

2. Caffey, J.: Multiple fractures in the long bones of infants suffering from
chronic subdural hematoma. AJR Am J Roentgenol 56: 163-173, 1946.

3. Chiocca, E.M.: Shaken baby syndrome: a nursing perspective. J Pediatr
Nurs 21: 33-38, 1995.

4. Hebert, S. & Xavier, R.: “A criança maltratada: aspectos psiquiátricos e
traumatológicos”, in Ortopedia e traumatologia, princípios e prática,
Porto Alegre, Artes Médicas, 1995. Cap. 42, p. 587-595.

5. Kempe, C.H., Silvermann, F.N., Steale, B.F. et al: The battered child syndrome.
JAMA 181: 105-112, 1962.

6. McMahon, P., Grossman, W., Gaffeny, M. et al: Soft-tissue injury as an
indication of child abuse. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1179-1183, 1995.

7. Monte Alto, L.A., Modesto, A., Massao, J.M. et al: Criança maltratada: o
que pode ser feito? Rev Bras Odontol – Seção Rio de Janeiro 53: 22-26,
1996.

8. Pollen, A.G.: “Sindrome del niño golpeado”, in Fracturas y luxaciones
en el niño, Barcelona, Editorial Pediátrica, 1975. p. 222-225.

9. Rockwood, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: “Abuso infantil”, in Fraturas
em crianças, São Paulo, Manole, 1993. p. 279.

[ORÁCULO DO DELFUS]

a) Lesões de pele e subcutâneo.

Equimoses (ocorrendo em 62% dos casos relatados por McMahon et al.(6), contusões,
escoriações, hematomas e ferimentos, provenientes de traumas, tais como socos, pontapés, beliscões, etc.

Queimaduras de primeiro, segundo e até terceiro grau, provocadas por pontas de cigarros ou aparelhos domésticos, tais como ferro de passar roupas.

b) Desnutrição, com anemia ou desidratação profunda, provocadas por má nutrição de causa intencional(8).

c) Contusões ao nível de órgãos internos, a exemplo de rotura de vísceras ocas ou maciças, hemotórax, pneumotórax, hematomas intracranianos(4).

O traumatismo craniano é a principal causa de mortalidade na criança espancada(4,6,9).

d) Fraturas, as mais variadas, atingindo ossos de todo o esqueleto, ossos do crânio, face, tórax, membros superiores e inferiores, as quais se apresentam em diferentes fases de consolidação, porque ocorreram em dias e por espancamentos diferentes; as lesões típicas se encontram nas metáfises dos ossos longos e constam da separação de pequenos fragmentos ósseos na região da linha epifisária(8).

As fraturas de costelas, em diferentes fases de consolidação, praticamente confirmam a síndrome da criança espancada(4).

e) Abusos sexuais com lesão dos órgãos genitais masculinos e femininos(4).

f) Abusos de ordem emocional, que levam à tortura com grandes seqüelas de origem psíquica(4).

g) Retardo mental que, segundo Chiocca, com freqüência é encontrado sem evidência de traumatismo craniano(3).

h) Lesões cariosas em dentes em elevado número, presença de fístulas com higiene bucal deficiente(7).

i) Lesões intra-oculares, principalmente com hemorragia no nervo óptico e ocular(1).

As crianças são seres em desenvolvimento, dependentes dos adultos e, portanto, devem ser por eles protegidos(7), não somente dos espancamentos, mas de sua repetição.

Já que aproximadamente 50% das crianças que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, destas, 20% acabam evoluindo para a morte, é importante que o diagnóstico seja precoce e cabe ao médico socorrista o papel fundamental de formular a hipótese, a partir do exame minucioso efetuado.

Frente a suspeita, órgãos competentes devem ser informados, a fim de que maiores investigações sejam feitas, para a devida confirmação e providências de ordem legal para a proteção do menor.

A denúncia formulada pelo médico pode necessariamente não ser confirmada, após investigação profunda por entidades de proteção do menor, o que evidentemente trará inconvenientes para as partes envolvidas, à exceção da criança, que por todos será protegida.

A negligência da não formulação da hipótese da síndrome da criança espancada, além do mal que trará à vítima e à sociedade também, será passível de crime por omissão.

[ORÁCULO DO DELFUS]

DISCUSSÃO

A síndrome da criança espançada, ou síndrome da criança maltratada, tornou-se perfeitamente conhecida na última década, embora sua incidência seja muito maior e freqüente do que se considera.

Em 1946, Caffey comunicou a associação de hematomas subdurais, com fraturas de ossos longos em lactentes.

Uma posterior investigação confirmou que esse processo era devido a maus-tratos físicos, segundo Caffey(2).

Em 1961, no simpósio interdisciplinar na reunião anual da Academia Americana de Pediatria, estabeleceu-se a expressão correta para o nome desta síndrome, battered child, e que sua definição seria: “qualquer criança que sofra lesão não acidental, como resultante de atitudes ou omissões por parte de seus pais ou responsáveis”(5).

A incidência em nosso meio ainda não foi estabelecida, porém estudos recentes mostram que, de cada 1.000 crianças, 10 são atingidas e que 2% a 3% morrem, com incidência de mortalidade igual à da leucemia.

Sua freqüência é três vezes maior que a de luxação congênita ou pé torto congênito,
segundo trabalho feito no Hospital for Sick Children de Toronto.

No Rochester Medical Center de Nova York e no Centro Médico da Universidade do Colorado a incidência é de 10% de todas as crianças portadoras de traumatismos.

Portanto, a identificação das crianças portadoras desta síndrome é uma necessidade e cada vez mais deve ser feita por profissionais da saúde(4).

Cabe ao médico que atende as emergências formular a hipótese, levantando suspeita, para que seja confirmada ou não, a partir da denúncia.


A síndrome apresenta certas particularidades clínicas, facilitando ao médico formular tal hipótese: anamnese insatisfatória, ou não compatível com a apresentação clínica da criança; idade dos pais entre a segunda e terceira década de
vida; fraturas múltiplas; evidências de traumas múltiplos (estágios evolutivos distintos das variadas lesões); lesões características da síndrome:

a) fraturas transfisárias;

b) fraturas escalonadas de costelas (praticamente patognomônicas,
quando presentes em diferentes fases de consolidação);

c) fratura da escápula.

O médico no diagnóstico da síndrome da criança espancada deve ser cauteloso, fazendo o diagnóstico diferencial com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, seqüelas de osteomielite e artrite séptica.

As patologias que entram no diagnóstico diferencial apresentam características clínicas, físicas, radiológicas, laboratoriais e evolutivas que facilitam sua caracterização, ocorrendo o mesmo com a criança espancada, quando podemos encontrar diferentes tipos de lesões associadas a castigos infligidos às crianças, na maioria das vezes em crianças até quatro anos, as quais deverão sempre ser investigadas pelo médico.

Segundo Pollen(8), as lesões nas crianças espancadas apresentam mais consideráveis variáveis e podem ser resultado de um ataque isolado ou, mais comumente, em conseqüência de uma série de agressões(2), tais como:

[ORÁCULO DO DELFUS]

Todavia, em razão da atividade que exercem, algumas pessoas estão legalmente obrigadas a denunciar tais casos, sob pena de ser responsabilizadas.

Têm essa obrigação o médico, o professor e o responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche.

A omissão desses profissionais configura a infração administrativa prevista no art. 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que assim dispõe:

“Art. 245 – Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.

“Pena: multa de três a 20 salários de referência, aplicando- se o dobro em caso de reincidência.”

Além de responder ao processo pela prática de mencionada infração administrativa contra as normas de proteção à criança e ao adolescente, o médico que deixar de fazer a referida comunicação está ainda sujeito a processo criminal pelo cometimento da contravenção penal prevista no art. 66, inciso II, da Lei das Contravenções Penais (Decreto-Lei nº 3.688, de 03.10.41).


A quem o médico deve noticiar o fato?

Três órgãos do poder público têm atribuições legais para tomar providências imediatas nos casos de denúncia de criança ou adolescente vitimizado:

1. O Conselho Tutelar, de existência obrigatória em todos os municípios.

2. A Delegacia de Polícia.

3. O Ministério Público, através da Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude.

Todas estas instituições têm a incumbência de zelar pela defesa dos direitos da população infanto-juvenil, devendo atender aos casos em qualquer dia e hora, tomando de imediato as providências cabíveis.

A lei brasileira não se refere a prazo ou agressor, mas se entende que a comunicação deve ser imediata, pois há casos em que medidas urgentes devem ser tomadas (perícias, providências contra os pais ou agressor, etc.).

Cumpre esclarecer que nesses casos não há que se falar em violação do dever de sigilo decorrente do exercício da profissão (art. 154 do Código Penal), porquanto se trata de comunicação exigida por lei.

Esse dever de denunciar lastreia-se no princípio fundamental estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente, de que todas as crianças e adolescentes têm direito à proteção integral da família, da sociedade e do Estado e todo fato que os exponha a situação de risco deve merecer imediata providência dos órgãos públicos acima mencionados, especialmente do Conselho Tutelar e do Ministério Público, que têm o dever específico de garantir os direitos fundamentais que lhes são assegurados, de sorte a colocá-los a salvo de qualquer forma de nigligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

[ORÁCULO DO DELFUS]

Solicitando-se radiografias de todo o esqueleto, identificaram-se: fratura da base do crânio; fratura diafisária do fêmur esquerdo; fraturas de arcos costais com presença de calo ósseo, em diferentes fases de consolidação.

O menor foi hospitalizado, após avaliação pelas diferentes especialidades.

Permaneceu internado, para tratamento conservador da fratura do fêmur através de instalação de tração cutânea bilateral, do tipo “ao zênite”; após três semanas, com a presença de razoável calo ósseo, fez-se gesso toracopodálico sob anestesia, por tratar-se de menor emocionalmente instável e não colaborador.

Imediatamente após a internação, na madrugada do mesmo dia, comunicou-se ao Conselho Tutelar da Criança de Umuarama, que com extrema presteza passou a conduzir a investigação do caso, comunicando à Delegacia de Polícia e ao Juizado de Menores.

Com a melhora do estado geral da criança, observou-se, durante a visita dos pais, reação de ansiedade e irritabilidade do menor ao ver a mãe e reação de euforia e entusiasmo ao ver o pai.

Quando recebeu alta hospitalar com três semanas, após o internamento, sua guarda e tutela já pertenciam a outra família, graças à rapidez na condução das investigações e decisão judicial.

ASPECTOS LEGAIS

A postura do médico diante dos casos de maus-tratos praticados contra crianças ou adolescentes.

O dever legal de comunicar o fato à autoridade competente.

Sob o aspecto legal, considera-se criança a pessoa até 12 anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre 12 e 18 anos (art. 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente).

A prática de maus-tratos contra crianças e adolescentes, não obstante seja repudiada pela sociedade e punida pela lei, ainda constitui fato cotidiano, ocorrendo, na maioria das vezes, no interior da própria família e em todos os níveis sociais.

Sob a denominação de maus-tratos, manifestam-se várias formas de violência: o abuso físico, sexual e emocional, bem como negligência e o abandono.

Entretanto, interessam ao objetivo do presente trabalho as formas de agressão passíveis de constatação pelo médico, enquanto no exercício de sua profissão.

São os casos de violência física e os de manifesta negligência por parte dos pais,
que se omitem em certos cuidados básicos para com os filhos.

A questão que se coloca é a seguinte: que postura se espera do médico quando este se depara com situações em que se tratos cometidos contra criança e adolescente?

Em primeiro lugar, é preciso dizer que todos têm o dever de denunciar à autoridade competente ou ao Conselho Tutelar casos de maus-tratos para com infantes e jovens, conforme se depreende da norma contida no art. 227 da Constituição Federal.